¿Por qué es importante medir el calcio ionizado en emergencias?

Acerca del calcio

La medición de calcio ionizado en emergencias es importante. En condiciones normales, la mayor parte del calcio presente en el cuerpo se encuentra en los huesos (aproximadamente un 90%). Este se encuentra en forma fosfato e hidroxiapatita. Este último en un 60% del peso óseo y actúa como un reservatorio de calcio. 

Funciones

El calcio ionizado participa en el metabolismo como cofactor con 2 enzimas de coagulación y formación de fibrina por la cascada de coagulación. De esta forma vemos el papel esencial en este proceso tan importante. Además también participa como cofactor en otros procesos intra y extracelulares.

Otros procesos en que es importante el calcio ionizado son las funciones del músculo cardíaco, músculo estriado, músculo liso, función neuronal y señal sináptica. Así también ejerce acciones sobre la secreción hormonal de células endocrinas. Podríamos listar la importancia del calcio hasta la división celular y otros procesos en que la señalización del calcio es fundamental.

Cinética del calcio

La concentración plasmática de calcio evidencia el balance entre el calcio absorbido vía gastrointestinal y la cantidad eliminada vía urinaria.

La importancia crítica de mantener la concentración de calcio en plasma dentro de los límites normales se refleja en el hecho de que si hay escasez de calcio, el cuerpo sacrificará la mineralización ósea para mantener la concentración de calcio en plasma.

La absorción a partir de la dieta, la eliminación renal y la cantidad de calcio retirada de los huesos se encuentran controladas por estimulos hormonales. Las principales hormonas involucradas son la hormona paratiroidea y calcitriol (metabolito activo de la vitamina D).

La hormona paratiroidea (PTH) es secretada, en respuesta a disminuciones de la concentración de concentración plasmática de calcio ionizado, para estimular la resorción ósea e incrementar el movimiento de calcio de los huesos al torrente sanguíneo. A su vez, a nivel renal PTH reduce la excreción del calcio en la orina para que retorne al torrente. A la par que estimula la reabsorción tubular.

El calcitriol tiene por función principal la absorción de calcio de la dieta en el tubo digestivo.

Medición del calcio ionizado en emergencias

La medición de calcio ionizado en emergencias se puede realizar en conjunto con la gasometría para la determinación de condiciones de urgencia clínica.

Históricamente se ha medido el calcio total como parte de la batería de estudios en el área de emergencias. Sin embargo esto incurre en ciertas imprecisiones respecto a la situación del paciente tomando en cuenta dos situaciones en que la actividad biológica del calcio reside en su porción ionizada y donde la porción total no refleja su comportamiento.

Estas situaciones son:

  • Cuando el paciente presenta una concentración anormal de proteínas
  • Cuando el paciente presenta una modificación en su equilibrio ácido base

La cantidad de calcio unida a proteínas es directamente proporcional a la cantidad de proteínas. Incrementando o disminuyendo de acuerdo a este parámetro. De la misma manera, este valor también se puede ver afectado por la cantidad de plasma y su relación a la cantidad de proteínas plasmáticas. Si la relación incrementa, entonces el valor de calcio incrementará y viceversa.

Sin embargo esto no refleja el estado del calcio ionizado pues su comportamiento no es el mismo a total. A pesar de los incrementos o disminuciones de calcio total por lo comentado anteriormente, el calcio ionizado no se verá afectado en sus concentraciones.

Al ser la albúmina la proteína de mayor concentración, es la de principal unión al calcio total y en ese sentido se aplican fórmulas para corregir los valores de calcio total empleando la concentración de albúmina. Sin embargo estas fórmulas están corrigiendo el valor de calcio total con imprecisiones ineludibles y por otra parte no aplican a todos los pacientes por igual.

Por otro lado, las modificaciones del equilibrio ácido-base del paciente también pueden afectar el significado del valor de calcio total dentro del diagnóstico del paciente.

El pH sanguíneo tiene un papel importante en la determinación de la cantidad de calcio unido a proteínas, principalmente porque los iones de hidrógeno compiten con los de calcio por los lugares de unión a las proteínas.

Así, las modificaciones del pH en el paciente afectarán directamente la concentración de unión de calcio a las proteínas y la concentración de calcio ionizado. Una disminución del pH (acidosis) se asocia con una disminución de la unión de calcio a proteínas y, en consecuencia, un incremento del calcio ionizado. En escala, cada disminución en 0.1 del pH resulta en un incremento de 0.05 mmol/l de calcio ionizado. Así también en el sentido inverso con la alcalosis.

Como esto es un cambio de una fracción a la otra, el calcio total no se ve afectado a pesar de la situación clínica del paciente.

Dadas las evidencias, lo ideal es medir el calcio ionizado directamente en lugar del calcio total, incluso empleando correcciones.

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