La legionelosis  se caracteriza por una infección aguda febril de las vías respiratorias, cuya intensidad varía de una afección leve a una neumonía mortal. Un diagnóstico rápido y la administración temprana de una terapia antimicrobiana apropiada pueden reducir la tasa de mortalidad, que oscila entre el 25 y 40 %. En este artículo detallaremos las oportunidades para las intervenciones de salud pública para que los médicos estén más inclinados a evaluar e informar la legionelosis a sus unidades locales de salud pública.

Legionellae

La legionelosis, enfermedad causado por Legionella pneumophila es una causa relativamente común de neumonía adquirida en la comunidad y nosocomial. Las pautas para el tratamiento empírico de estas enfermedades mencionan para el uso de fluoroquinolonas o macrólidos.

Los pacientes y los médicos pueden pensar que, por lo tanto, no es necesario confirmar el diagnóstico de legionelosis para tratarlo. Sin embargo, desde la perspectiva de la salud pública, es importante que el diagnóstico se confirme y se informe de modo que se pueda investigar la posibilidad de un brote y la fuente de la exposición.

¿Qué tiene de especial Legionellae?

Legionellae son cocobacilos intracelulares facultativos gram negativos. Por lo general no son detectables por tinción de Gram y requieren medios especiales para el crecimiento en el laboratorio. Se han identificado más de 50 especies de Legionellae, 16 diferentes serogrupos de Legionellae pneumophila y 73 serogrupos en general (3).

La mayoría de los pacientes analizados para detectar legionelosis tienen infecciones de L. pneumophila serogrupo (1). Legionella spp. se encuentran en sistemas de agua naturales y artificiales. Son organismos resistentes y pueden sobrevivir en la mayoría de los ambientes durante largos períodos de tiempo. Pueden soportar temperaturas de 0- 68 ° C y un rango de pH de 5-8.5 (4).

En sistemas de distribución de agua, se encuentran en biofilms y a menudo son resistentes a los biocidas y al cloro.

¿Cuál es el patrón de los brotes?

La adaptación de L. pneumophila a las duras condiciones ambientales les permitió ser omnipresentes en los sistemas acuáticos fabricados por el hombre donde la temperatura es más alta que la temperatura ambiente. Como consecuencia, los hábitats acuáticos alterados térmicamente pueden cambiar la disponibilidad de depredadores y presas bacterianas, eventualmente promoviendo la replicación de Legionella y la aparición de la enfermedad por inhalación de aerosoles infectados.

La legionelosis se puede adquirir mediante la inhalación de aerosoles de agua contaminados o la aspiración de agua potable contaminada (5).

Las fuentes potenciales de transmisión de Legionella se han asociado con la exposición a diversos dispositivos que producen aerosoles que incluyen fuentes de agua potable, como fuentes, duchas (6), grifos (7), y fuentes no potables como torres de refrigeración (8), spas de hidromasajes, plantas industriales (9) y condensadores evaporativos (10).

La legionelosis puede adquirirse a cierta distancia de fuentes contaminadas como torres de enfriamiento o depuradores de aire, donde el escape puede ser transportado por los vientos predominantes. Se han documentado casos hasta a 10 km de dichas fuentes.

Tras la inhalación de aerosoles contaminados con bacterias, la Legionella llega al pulmón y es absorbida por los macrófagos alveolares, donde pueden replicarse activamente, causando una neumonía potencialmente mortal denominada legionelosis(11). Como Legionella es un patógeno oportunista, las personas con enfermedades pulmonares crónicas, ancianos, inmunocomprometidos, sexo masculino y fumadores son principalmente susceptibles de contraer la enfermedad (12). Curiosamente, no todas las especies de Legionella parecen ser capaces de causar enfermedades humanas ya que entre las 58 especies de Legionella actualmente identificadas, sólo alrededor de 20 se han asociado a enfermedades humanas. Entre ellas, L. pneumophila serogrupo 1 es responsable de más del 85% de los casos legionelosis en todo el mundo (13).

¿Cómo se presenta la legionelosis ?

El periodo de incubación de la legionelosis es entre 2 y 10 días. Los pacientes con legionelosis son más propensos a tener mialgia (dolor muscular), dolor de cabeza y diarrea que aquellos cuya neumonía adquirida en la comunidad fue causada por otro agente (1).

Los pacientes con legionelosis generalmente se presentan al hospital más pronto después de la aparición de los síntomas. Las características que no están usualmente asociadas con legionelosis incluyen dolor de pecho, infección previa de tracto respiratorio superior y esputo purulento. Otros síntomas incluyen mareo, dolor de rigidez en el cuello, náuseas, dolor en las articulaciones, dolor de garganta, dolor en los ojos, dolor abdominal, confusión, rinitis, fotofobia, diarrea, mala coordinación, anorexia, sangrado de la nariz, vómito, insomnio, sarpullido e irritabilidad. La enfermedad aguda suele durar de 2 a 5 días, aunque algunos pacientes han reportado debilidad y fatiga después (14).

El vínculo a las especies de Legionella se hace típicamente cultivando Legionella a partir de muestras de agua de fuentes probables y por realizar pruebas serológicas y / o de antígeno en orina de los pacientes (14).

La detección del antígeno en orina es útil para la prueba de L. pneumophila serogrupo 1. El diagnóstico clínico de legionelosis puede ser confirmado aislando el organismo de esputo, fluido de lavado broncoalveolar, líquido pleural o tejido pulmonar.

Muestras respiratorias pueden ser también utilizadas para detectar la presencia de Legionella usando técnicas de anticuerpos fluorescentes directos o por reacción en cadena la polimerasa (PCR) (15).

Investigación de brotes

La detección del brote depende de los métodos de vigilancia clínica usados. Los métodos más comunes para detectar un caso clínico de legionelosis en los brotes informados son: 1) asociación epidemiológica (temporal, espacial) con la fuente del brote; 2) cultivo a partir de aislados respiratorios clínicos; 3) antígeno urinario positivo; 4) síntomas clínicos; 5) neumonía confirmada radiográficamente; 6) evidencia de infección a través del ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFA), ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y / o un aumento cuádruple en el título de anticuerpos contra Legionella (seroconversión). La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) también se usó para confirmar Legionella en muestras clínicas en algunos casos.

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Referencias

1. Marrie TJ, de Carolis E, Yu VL et al.; Canadian community-acquired pneumonia investigators. Legionnaires’ Disease — results of a multicentre Canadian study. Can J Infect Dis 2003;14:154-8.
2. Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: community acquired pneumonia in adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement; 2006. Available:www.icsi.org/pneumonia_community-acquired/community-acquired_pneumonia_2.html
3. Luck PC. Diagnostics and clinical disease treatment. In: Heuner K, Swanson M, editors. Legionella — molecular microbiology. Norfolk (UK): Caister Academic Press; 2008. p. 19-34. 4. Lau h, Ashbolt NJ. The role of biofilms and protozoa in legionella pathogenesis: implications for drinking water. J Appl Microbiol 2009;107:368-78.
4. Hanrahan JP, Morse DL, Scharf VB, et al. A community hospital outbreak of Legionellosis: transmission by potable hot water. Am J Epidemiol 1987;125:639-49.
5. Delia S, Lagana P, Minutoli E. Occurrence of legionella in beach shower facilities. J Prev Med Hyg 2007;48:114-7.
6. Steinert, M., Heuner, K., Buchrieser, C., Albert-Weissenberger, C., and Glockner, G. (2007). Legionella pathogenicity: genome structure, regulatory networks and the host cell response. Int. J. Med. Microbiol. 297, 577–587. doi: 10.1016/j.ijmm.2007.03.009
7. Dondero TJ Jr, Rendtorff RC, Mallison GF, et al. An outbreak of Legionnaires’ disease associated with a contaminated air-conditioning cooling tower. N Engl J Med 1980;302:365-70.
8. Borgen K, Aaberge I, Werner-Johansen O, et al. A cluster of Legionnaire disease linked to an Industrial plant in southeast Norway, June–July 2008. Euro Surveill 2008;13:pii:18985. 10. Cordes LG, Fraser DW, Skaliy P, et al. Legionnaires’ disease outbreak at an Atlanta, Georgia, country club: Evidence for spread from an evaporative condenser. Am J Epidemiol 1980;111:425-31.
9. Newton, H. J., Ang, D. K., van Driel, I. R., and Hartland, E. L. (2010). Molecular pathogenesis of infections caused by Legionella pneumophila. Clin. Microbiol. Rev. 23, 274–298. doi: 10.1128/CMR.00052-09.
10. Cunha, B. A., Burillo, A., and Bouza, E. (2016). Legionnaires’ disease. Lancet 387, 376–385. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60078-2
11. Yu, V. L., Plouffe, J. F., Pastoris, M. C., Stout, J. E., Schousboe, M., Widmer, A., et al. (2002). Distribution of Legionella species and serogroups isolated by culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: an international collaborative survey. J. Infect. Dis. 186, 127–128. doi: 10.1086/341087
12. Modi A, Gardner J, Lighton L, Pontiac fever outbreak associated with a spa-pool, United Kingdom, April 2008. Euro Surveill. 2008;13:pii: 18934.
13. Shimada T, Noguchi Y, Jackson JL, et al. Systematic review and meta-analysis: urinary tests for Legionellosis. Chest 2009;136:1576-85.