Porqué es importante diagnosticar la Enfermedad de Chagas
«Kabla Diagnósticos»
¿Qué es la enfermedad de Chagas?
La enfermedad de Chagas, es una enfermedad parasitaria tropical desatendida causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. La enfermedad es una zoonosis que se transmite al ser humano a través de triatominos, tales como Triatoma infestans, Rhodnius prolixus y Panstrongylus megistus.
Esta enfermedad de Chagas es endémica en México, y otros 20 países de América, afectan entre cinco y doce millones de personas, desde el sur de Estados Unidos hasta la patagonia Argentina. Hoy en día, existen entre 70 y 100 millones de personas expuestas a sufrir esta enfermedad.
Esta enfermedad es uno de los problemas de salud más importantes de Latinoamérica. Se calcula que el Chagas genera más pérdida de años de vida ajustados por discapacidad que las enfermedades malaria y dengue juntas, ocupando el cuarto lugar en mortalidad y el octavo en morbilidad entre las enfermedades tropicales desatendidas. De todos los infectados, cada año entre un 20% y un 40% desarrolla la enfermedad de Chagas crónica. Se estima que cada año mueren entre 10 000 y 12 000 personas a causa de esta enfermedad.
La enfermedad de el Chagas presenta una «etapa aguda» y una «etapa crónica». La etapa aguda comienza entre seis y diez días después de la infección y dura entre cuatro y ocho semanas. La mayoría de las veces es asintomática y su origen suele pasar inadvertido ya que el cuadro clínico, con fiebre, linfadenopatías, aumento del tamaño de hígado y bazo, suele ser leve y semejante a muchas enfermedades infecciosas de mayor prevalencia.
En la etapa crónica, a la cual llegan entre el 30% y el 40% de todos los pacientes chagásicos, tras un período sin síntomas que puede durar muchos años, puede desarrollarse una cardiomiopatía difusa grave o una dilatación patológica (megasíndromes) del esófago y colon (megaesófago y megacolonrespectivamente). La importancia de esta parasitosis radica en su elevada prevalencia, grandes pérdidas económicas por incapacidad laboral, y muerte repentina de personas aparentemente sanas.
La enfermedad tiene mayor prevalencia en las zonas rurales más pobres de México y Latinoamérica. Es reconocida por la Organización Mundial de la Salud como una de las 13 enfermedades tropicales más desatendidas del mundo, y por la OPS como una enfermedad desatendida de las áreas rurales y agrícolas de varias naciones.
La enfermedad en la época contemporánea
Esta enfermedad no fue considerada un problema de salud pública de importancia sino hasta los años 1960. Por ejemplo, el brote de Chagas en Brasil en los años 1920 pasó mayormente ignorado.
En 1928, C. C. Hoffmann correlacionó por primera vez al triatómino como transmisor en México, y el Dr. Luis Mazzotti en 1936 lo informó como positivo. Ahora bien, Chagas creía erróneamente que la vía de infección principal era la picadura del insecto y no por las heces de éste. La transmisión por heces de triatómino fue propuesta por su colega Emile Brumpt en 1915 y demostrado por Silveira Dias en 1932, Cardoso en 1938 y Brumpt mismo en 1939. Chagas fue también el primero en descubrir e ilustrar el género de hongos parásitos Pneumocystis.
Mazzotti en 1940 reporta los dos primeros casos humanos y los dos primeros vertebrados infectados por el parásito en México. La importancia de los transmisores en México fue señalada por Lent y Wydodzinky en 1979, al considerarlo como el país hispanoamericano que tiene más especies de triatóminos.
La enfermedad se transmite de forma activa, es decir, el vector (insecto triatomino) favorece la infección. Se trata de una transmisión biológica ciclo-reproductiva, ya que el parásito se reproduce y presenta metamorfosis en el vector (insecto triatomino). En vertebrados, el protozoo penetra principalmente a través de la piel herida, conjuntivas o mucosas, usando como vehículo las heces de los insectos triatóminos infectados. Pero existen además mecanismos alternativos de transmisión de la enfermedad: la hemotransmisión (transmisión por transfusión de sangre), la transmisión congénita (es decir, indirecta en el periodo prenatal, con pronóstico fatal para el feto), transmisión intrauterina o transplacentaria (es decir, a través de la placenta), la transmisión lactogénica o transmamaria (es decir, a través de la lactancia materna), la transmisión por alimentos contaminados, por trasplante de órganos y por accidentes de laboratorio.
- Transmisión vectorial. Es la principal vía de transmisión: en el 80% de los casos en seres humanos, la enfermedad se debe a la transmisión vectorial, a través de las heces del Triatoma. El protozoo penetra principalmente a través de lesiones en la piel (por ejemplo, la picadura del propio insecto), conjuntivas o mucosas (ojos, boca o nariz), usando como vehículo las heces de los insectos triatóminos infectados.
- Transmisión intrauterina o transplacentaria. Se trata de una infección prenatal de Trypanosoma cruzi, por circulación materna a través de la placenta, con infección aguda o crónica. La transmisión es posible, pero no obligada.
- Transmisión lactogénica o transmamaria. La posibilidad de infección del hijo por la leche de la madre que padece enfermedad de Chagas es posible: ha sido verificada clínicamente y cuenta con ratificación experimental. Su ocurrencia se puede evitar mediante tratamiento térmico de la leche, por ejemplo, en un horno de microondas de uso doméstico.
- Hemotransmisión, es decir, transmisión por transfusión sanguínea. Un número considerable de infecciones se produce mediante la transfusión de sangre proveniente de donadores con infecciones ignoradas, lo que genera cuadros clínicos agudos en los receptores. Se han registrado casos mortales fulminantes. Por eso en todos los bancos de sangre de zonas endémicas (y actualmente en países donde no se encuentra el vector pero cuentan con corrientes migratorias de países donde la enfermedad de Chagas es un problema de salud pública) deben realizarse los estudios específicos para asegurar la ausencia de contaminación con T. cruzi.
- Transmisión oral por ingestión de alimentos contaminados por triatominos o sus deyecciones. Esta forma de transmisión parece ser relativamente importante en zonas amazónicas, en algunos países como Brasil y Venezuela.
- Transmisión por contaminación accidental en laboratorio. Son múltiples los casos conocidos de esta enfermedad por infección accidental en laboratorios médicos, por manipulación de chinches provenientes de animales infectados, por cultivos de T. cruzi o por contacto directo con material biológico proveniente de enfermos gravemente infectados.
Diagnóstico
La primera consideración en el diagnóstico de enfermedad de Chagas aguda es una historia coherente con la exposición a T. cruzi. Esto incluye:
- El paciente reside o residió en un entorno donde el paciente pudo tener una transmisión mediante el insecto vector. Esto incluye a turistas que viajaron a zonas endémicas.
- El paciente recibió una transfusión sanguínea reciente en un área endémica, donde los programas eficaces de tamizaje de sangre que no están correctamente establecidos. Se han reportado casos de contagio por parte de donadores de sangre infectados en zonas no endémicas de la enfermedad que alguna vez viajaron a una zona endémica.
- El nacimiento de un bebé por una madre infectada con T. cruzi
- Un accidente de laboratorio que implica al parásito.
El diagnóstico de la enfermedad de Chagas aguda se realiza mediante la detección del parásito ya que las pruebas de detección de anticuerpos IgM contra T. cruzi no son útiles. Los parásitos circulantes son móviles y a menudo se pueden ver en las preparaciones frescas de sangre anticoagulada. En muchos casos, los parásitos también se puede ver en los frotis de Giemsa.
En pacientes inmunocompetentes con infección aguda, el examen de las preparaciones de sangre es la piedra angular de la detección de T. cruzi. En los pacientes inmunocomprometidos con sospecha de enfermedad de Chagas aguda deben tomarse otro tipo de muestras, como biopsia de linfonodos y aspirado de médula ósea, líquido pericárdico, líquido cefalorraquídeo y se examinan al microscopio. Cuando estos métodos fallan para detectar T. cruzi en un paciente cuya clínica y antecedentes epidemiológicos sugieren que el parásito está presente —como suele ser el caso— puede intentarse el crecimiento del microorganismo ya sea por cultivo de sangre u otras muestras en medios líquidos o por xenodiagnóstico, que es un método de laboratorio donde los parásitos son cultivados en insectos vectores.
Un problema importante con el uso de estos dos métodos para el diagnóstico de la enfermedad aguda es el hecho de que se requieran al menos varias semanas para ser efectivos, y esto es más allá del tiempo en el que debe decidirse la aplicación del tratamiento farmacológico. Además, aunque se cree que el cultivo y xenodiagnóstico son más sensibles que el examen microscópico de la sangre y otros especímenes, sus sensibilidades puede ser no superior al 50%. En estos casos, puede usarse PCR.
El diagnóstico de la enfermedad de Chagas congénita debe ser parasitológico (examen microscópico de la sangre del cordón umbilical, o PCR) cuando se hace inmediatamente después del nacimiento debido a que no se pueden usar análisis serológicos dada la presencia de anticuerpos anti-T. cruzi de la madre. Las pruebas serológicas para anticuerpos IgG específicos se deben realizar de 6 a 9 meses más tarde, si los estudios parasitológicos iniciales son negativos.
La infección crónica de T. cruzi suele diagnosticarse mediante la detección de anticuerpos IgG que se unen específicamente a antígenos del parásito. Aislar al parásito no es primordial. Existen actualmente más de 30 ensayos comerciales para el diagnóstico serológico de la infección por T. cruzi. La mayoría se basan en ELISA, hemaglutinación indirecta e inmunofluorescencia y se utilizan ampliamente en Latinoamérica para ensayos clínicos y para la detección de sangre donada.105106 Muchas de estas pruebas convencionales tienen sensibilidad y especificidad que son menos que ideales, y se producen falsos positivos por lo general con muestras de pacientes que tienen enfermedades como leishmaniasis, paludismo, sífilis y otras enfermedades parasitarias y no parasitarias. Debido a estas deficiencias, la Organización Panamericana de la Salud recomienda que las muestras se prueben en dos ensayos basados en diferentes formatos antes de tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas.
Pruebas de Laboratorio
- determinar la existencia de una infección actual o activa demostrando la existencia del agente causal (trypanosoma cruzi). Esto se realiza sobre todo en la fase aguda. Se utilizan métodos parasicológicos: examen de gota fresca, examen de gota gruesa, método de Strout y método de triple centrifugación. Otra técnica es el Xenodiagnóstico. A través de esta se hace picar el presunto enfermo por vinchucas criadas en el laboratorio y libres del parásito, se las conservan separadas y, pasados de 30 a 50 días, se analiza el intestino posterior de la vinchuca en búsqueda del agente causal. Otro método –la inoculación- consiste en inocular la sangre del presunto enfermo en animales sensibles como ratones blancos, perros, cobayos, etc. Pasado un tiempo, se verifica la ausencia o presencia de Trypanosomas en la sangre del animal inoculado.
- determinar la existencia de una infección pasada o latente demostrando la presencia de anticuerpos específicos, sobre todo, en la fase crónica. Se utilizan métodos serológicos: Reacción Machado–Guerreiro (exigida en el examen preocupacional), Reacción Hemoglutinación Indirecta, Técnica de Inmunofluorescencia Indirecta (la más confiable para confirmar un diagnóstico dudoso), el Test de Látex, la Reacción de Aglutinación Directa y la de Aglutinación Rápida. La Inmunoenzimoensayo es la técnica más nueva y posee alta sensibilidad y especificidad.
- determinar la existencia de inmunidad protectora también verificando la presencia de anticuerpos.
¿Qué soluciones ofrece Kabla?
La prueba rápida de Chagas es un inmunoensayo cromatográfico de flujo lateral para la detección cualitativa de IgG anti-Trypanosoma cruzi (T.cruzi) en muestras humanas de suero, plasma o sangre entera. Se presupone que se emplee como una prueba de tamizaje y como un recurso de diagnóstico para detectar la infección Trypanosoma cruzi.
