La Procalcitonina (PCT) en etapa temprana del choque séptico puede diferenciar entre una causa no infecciosa e infecciosa.[1]

La ciencia médica ha presentado importantes avances que se traducen en un crecimiento sostenido de sus capacidades; sin embargo, existen aún muchas entidades clínicas que permanecen como batallas perdidas sin importar los lineamientos y guías terapéuticas planteadas por los profesionales del campo, una de estas entidades es la sepsis. En los últimos 25 años la batalla contra esta entidad ha representado uno de los más grandes retos para estos profesionales, tanto a nivel clínico como de administración de recursos, con resultados negativos en ambos puntos. La mortalidad asociada a sepsis ha continuado en ascenso, así como los costos asociados, ya que entre el 6% y 15% de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) consumen casi la mitad de los recursos, desafortunadamente con un índice de mortalidad muy alta, conllevando al estudio de nuevos marcadores tempranos que colaboren en el diagnóstico oportuno y la dirección correcta del tratamiento. [1]

Se hace imperante la necesidad de identificar infección y sepsis para acelerar de esta forma la terapia antimicrobiana, crucial en la disminución del índice de mortalidad asociado. Las alternativas diagnósticas son el principal objetivo a perseguir en ausencia de métodos rápidos de identificación del agente causal y susceptibilidad del mismo a terapias antimicrobianas. [1]

El reto de los marcadores de fase aguda

Aunque en la actualidad se cuenta con marcadores de fase aguda que logran identificar pacientes en estado crítico, debido a su baja especificidad/sensibilidad para infecciones bacterianas, éstos no logran diferenciar/identificar, entre entidades clínicas, a la causante del cuadro como inflamatorio o infeccioso, para el cual será necesaria una terapia adecuada antimicrobiana. Otros marcadores han sido planteados con un costo/beneficio bajo por su alto costo y baja especificidad a este tipo de infecciones como son el Factor de Necrosis Tumoral (FNT) y las  interleuquinas. [1,2,3]

La procalcitonina, también reactante de fase aguda, puede significar el avance necesario en la diferenciación e identificación entre estas dos entidades clínicas, siendo que su principal estímulo la presencia de endotoxinas, exotoxinas y citocinas en sangre y, a niveles inferiores, infecciones bacterianas localizadas, infecciones virales, neoplasias y padecimientos autoinmunes. Su grado de elevación depende de la gravedad del cuadro clínico, lo que permite diagnosticar, estratificar y pronosticar niveles de infección y riesgo asociado a la misma, así como el monitoreo de procesos infecciosos y no infecciosos (SRIS).[1]

La importancia de este marcador en la determinación de un proceso infeccioso de forma temprana radica en la disminución del uso de antibióticos en forma indiscriminada en casos donde todavía no son requeridos, y sobre todo en aquellos que sí lo requieren al inicio del tratamiento, principalmente en procesos infecciosos severos.

Metabolismo de la Procalcitonina

La PCT corresponde a un grupo de proteínas relacionadas con el gen de la calcitonina (CGRP) I y II, que son catalogados como precursores de calcitonina; es una proteína de 116 aminoácidos, con peso molecular de 13 kDa. [1]

La cinética de elevación varía de acuerdo al agente causal del cuadro clínico, diferenciándose en los incrementos de concentración de PCT. Entidades como infecciones virales, bacterianas localizadas, neoplasias, padecimientos autoinmunes, pacientes en estado crítico o postquirúrgicos sin evidencia de infección, generan elevaciones leves de PCT; por el contrario, niveles elevados a muy elevados de PCT se relacionan directamente a infecciones bacterianas y en entidades como malaria o infecciones fúngicas sistémicas.[1]

La liberación de PCT, asociada a infecciones bacterianas, se produce en las primeras 3-4 horas, alcanzando un pico cerca de las 6 horas y manteniéndose por 24 horas, haciendo de la PCT un marcador temprano de la presencia de un estímulo bacteriano.  En individuos sanos los niveles de procalcitonina son indefectibles.[7] La PCT se degrada por proteasas específicas y tiene una vida media de 25 a 30 horas. [1]

Valores de Referencia  de la PCT

La determinación de PCT puede realizarse en plasma o suero. Los valores esperados son:

 

Valores Interpretación
Menor de 0.5 ng/mL Normal
0.5-2.0 ng/mL Elevación leve
2.0-5.0 ng/mL Elevación moderada
Mayor de 5.0 ng/mL Niveles muy altos
Mayor de 10.0 ng/mL Exclusivos de sepsis grave y choque séptico

Determinaciones mayores de 10 ng/mL son casi exclusivamente indicativas de sepsis grave, choque séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple.[1]

Los valores de PCT en el rango de 5-10 ng/mL han sido propuestos por diversos autores como un valor límite para el diagnóstico de inflamación sistémica grave secundaria a infección. De acuerdo a Hammer y Lestin, los niveles plasmáticos de PCT mayores de 10 ng/mL son casi exclusivamente indicativos de infección generalizada.[4]

Los primeros trabajos en donde se identificó la elevación de procalcitonina fueron en pacientes pediátricos, donde se presentaron infecciones graves con elevación de procalcitonina, la que además regresó a valores normales con el tratamiento antimicrobiano. Identificación de origen infeccioso vs no infeccioso del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

De acuerdo a varios autores, la utilidad diagnóstica de la prueba muestra que la procalcitonina presenta una sensibilidad de 100%, una especificidad de 89%, una VPP 86% y VPN 100%.

(Brunkhorst et. al., De Werra et. al. y González Celso Montoya, et al.)

Impacto Clínico y velocidad de respuesta

La procalcitonina se presenta como un marcador diagnóstico temprano en el choque séptico con valor predictivo positivo y negativo alto. Se considera que la determinación de procalcitonina de manera temprana en el paciente con choque séptico, es una herramienta diagnóstica que permite dirigir un tratamiento antimicrobiano oportuno.

En la actualidad, los costos de sepsis a nivel mundial son muy elevados, a pesar de los múltiples estudios nacionales e internacionales publicados en los últimos años; identificar tempranamente a pacientes con SIRS de origen infeccioso bacteriano y el comportamiento de la curva de PCT, a través de sus niveles séricos, antes de que éste evolucione hacia una etapa más severa (sepsis grave, choque séptico, etc.), puede limitar el retraso en el diagnóstico y tratamiento de la sepsis, y disminuir el índice de mortalidad e impacto sobre los costos de atención médica.

BIBLIOGRAFÍA

  1. González, Celso Montoya, et al. Utilidad de procalcitonina como marcador diagnóstico temprano en choque séptico. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2009; 23.4: 211-217.
  2. Jensen JU, Heslet L. Procalcitonin increase in early identification of critically ill patient at high risk of mortality. Crit Care Med 2006; 36:122-132.
  3. Huang DT, Weisfeld LA. Risk prediction with procalcitonina and clinical rules in community acquired Pneumonia. Annals of Emergency Medicine 2008; 52:1117-1132.
  4. Cohen J, Brun-Buisson C, Torres A, Jorgensen J. Diagnosis of infection in sepsis: An evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32:S466-S494.