Utilidad de Procalcitonina como Marcador Diagnóstico Temprano en Choque Séptico

Utilidad de Procalcitonina como Marcador Diagnóstico Temprano en Choque Séptico

La Procalcitonina (PCT) en etapa temprana del choque séptico puede diferenciar entre una causa no infecciosa e infecciosa.[1]

La ciencia médica ha presentado importantes avances que se traducen en un crecimiento sostenido de sus capacidades; sin embargo, existen aún muchas entidades clínicas que permanecen como batallas perdidas sin importar los lineamientos y guías terapéuticas planteadas por los profesionales del campo, una de estas entidades es la sepsis. En los últimos 25 años la batalla contra esta entidad ha representado uno de los más grandes retos para estos profesionales, tanto a nivel clínico como de administración de recursos, con resultados negativos en ambos puntos. La mortalidad asociada a sepsis ha continuado en ascenso, así como los costos asociados, ya que entre el 6% y 15% de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) consumen casi la mitad de los recursos, desafortunadamente con un índice de mortalidad muy alta, conllevando al estudio de nuevos marcadores tempranos que colaboren en el diagnóstico oportuno y la dirección correcta del tratamiento. [1]

Se hace imperante la necesidad de identificar infección y sepsis para acelerar de esta forma la terapia antimicrobiana, crucial en la disminución del índice de mortalidad asociado. Las alternativas diagnósticas son el principal objetivo a perseguir en ausencia de métodos rápidos de identificación del agente causal y susceptibilidad del mismo a terapias antimicrobianas. [1]

El reto de los marcadores de fase aguda

Aunque en la actualidad se cuenta con marcadores de fase aguda que logran identificar pacientes en estado crítico, debido a su baja especificidad/sensibilidad para infecciones bacterianas, éstos no logran diferenciar/identificar, entre entidades clínicas, a la causante del cuadro como inflamatorio o infeccioso, para el cual será necesaria una terapia adecuada antimicrobiana. Otros marcadores han sido planteados con un costo/beneficio bajo por su alto costo y baja especificidad a este tipo de infecciones como son el Factor de Necrosis Tumoral (FNT) y las  interleuquinas. [1,2,3]

La procalcitonina, también reactante de fase aguda, puede significar el avance necesario en la diferenciación e identificación entre estas dos entidades clínicas, siendo que su principal estímulo la presencia de endotoxinas, exotoxinas y citocinas en sangre y, a niveles inferiores, infecciones bacterianas localizadas, infecciones virales, neoplasias y padecimientos autoinmunes. Su grado de elevación depende de la gravedad del cuadro clínico, lo que permite diagnosticar, estratificar y pronosticar niveles de infección y riesgo asociado a la misma, así como el monitoreo de procesos infecciosos y no infecciosos (SRIS).[1]

La importancia de este marcador en la determinación de un proceso infeccioso de forma temprana radica en la disminución del uso de antibióticos en forma indiscriminada en casos donde todavía no son requeridos, y sobre todo en aquellos que sí lo requieren al inicio del tratamiento, principalmente en procesos infecciosos severos.

Metabolismo de la Procalcitonina

La PCT corresponde a un grupo de proteínas relacionadas con el gen de la calcitonina (CGRP) I y II, que son catalogados como precursores de calcitonina; es una proteína de 116 aminoácidos, con peso molecular de 13 kDa. [1]

La cinética de elevación varía de acuerdo al agente causal del cuadro clínico, diferenciándose en los incrementos de concentración de PCT. Entidades como infecciones virales, bacterianas localizadas, neoplasias, padecimientos autoinmunes, pacientes en estado crítico o postquirúrgicos sin evidencia de infección, generan elevaciones leves de PCT; por el contrario, niveles elevados a muy elevados de PCT se relacionan directamente a infecciones bacterianas y en entidades como malaria o infecciones fúngicas sistémicas.[1]

La liberación de PCT, asociada a infecciones bacterianas, se produce en las primeras 3-4 horas, alcanzando un pico cerca de las 6 horas y manteniéndose por 24 horas, haciendo de la PCT un marcador temprano de la presencia de un estímulo bacteriano.  En individuos sanos los niveles de procalcitonina son indefectibles.[7] La PCT se degrada por proteasas específicas y tiene una vida media de 25 a 30 horas. [1]

Valores de Referencia  de la PCT

La determinación de PCT puede realizarse en plasma o suero. Los valores esperados son:

 

Valores Interpretación
Menor de 0.5 ng/mL Normal
0.5-2.0 ng/mL Elevación leve
2.0-5.0 ng/mL Elevación moderada
Mayor de 5.0 ng/mL Niveles muy altos
Mayor de 10.0 ng/mL Exclusivos de sepsis grave y choque séptico

Determinaciones mayores de 10 ng/mL son casi exclusivamente indicativas de sepsis grave, choque séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple.[1]

Los valores de PCT en el rango de 5-10 ng/mL han sido propuestos por diversos autores como un valor límite para el diagnóstico de inflamación sistémica grave secundaria a infección. De acuerdo a Hammer y Lestin, los niveles plasmáticos de PCT mayores de 10 ng/mL son casi exclusivamente indicativos de infección generalizada.[4]

Los primeros trabajos en donde se identificó la elevación de procalcitonina fueron en pacientes pediátricos, donde se presentaron infecciones graves con elevación de procalcitonina, la que además regresó a valores normales con el tratamiento antimicrobiano. Identificación de origen infeccioso vs no infeccioso del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

De acuerdo a varios autores, la utilidad diagnóstica de la prueba muestra que la procalcitonina presenta una sensibilidad de 100%, una especificidad de 89%, una VPP 86% y VPN 100%.

(Brunkhorst et. al., De Werra et. al. y González Celso Montoya, et al.)

Impacto Clínico y velocidad de respuesta

La procalcitonina se presenta como un marcador diagnóstico temprano en el choque séptico con valor predictivo positivo y negativo alto. Se considera que la determinación de procalcitonina de manera temprana en el paciente con choque séptico, es una herramienta diagnóstica que permite dirigir un tratamiento antimicrobiano oportuno.

En la actualidad, los costos de sepsis a nivel mundial son muy elevados, a pesar de los múltiples estudios nacionales e internacionales publicados en los últimos años; identificar tempranamente a pacientes con SIRS de origen infeccioso bacteriano y el comportamiento de la curva de PCT, a través de sus niveles séricos, antes de que éste evolucione hacia una etapa más severa (sepsis grave, choque séptico, etc.), puede limitar el retraso en el diagnóstico y tratamiento de la sepsis, y disminuir el índice de mortalidad e impacto sobre los costos de atención médica.

BIBLIOGRAFÍA

  1. González, Celso Montoya, et al. Utilidad de procalcitonina como marcador diagnóstico temprano en choque séptico. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2009; 23.4: 211-217.
  2. Jensen JU, Heslet L. Procalcitonin increase in early identification of critically ill patient at high risk of mortality. Crit Care Med 2006; 36:122-132.
  3. Huang DT, Weisfeld LA. Risk prediction with procalcitonina and clinical rules in community acquired Pneumonia. Annals of Emergency Medicine 2008; 52:1117-1132.
  4. Cohen J, Brun-Buisson C, Torres A, Jorgensen J. Diagnosis of infection in sepsis: An evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32:S466-S494.
Enfermedades de Transmisión Vertical, su detección antes o durante el embarazo es inminente para la salud del bebe

Enfermedades de Transmisión Vertical, su detección antes o durante el embarazo es inminente para la salud del bebe

¿Qué son las Enfermedades de Transmisión Vertical?

El concepto de transmisión vertical comprende todas aquellas infecciones que transmite la madre al feto/recién nacido durante los procesos inherentes a la maternidad (embarazo, parto y lactancia) por lo que no se deben excluir algunas infecciones que se transmiten después de haber terminado el proceso del parto.

Algunas infecciones transmitidas verticalmente pre, intra o perinatalmente pueden manifestarse clínicamente mucho más tarde de la finalización del período neonatal.

Una infección de transmisión vertical es una infección causada por bacterias, virus, o en casos raros, los parásitos transmitidos directamente de la madre al embrión, feto o el bebé durante el embarazo o el parto. Puede ocurrir cuando la madre tiene una infección como una enfermedad intercurrente en el embarazo. Las deficiencias nutricionales pueden exacerbar los riesgos de infección perinatal.

La transmisión también puede llamarse transmisión de madre a hijo. Una infección de transmisión vertical puede ser llamada una infección perinatal si se transmite en el período perinatal, que es el período que comienza a una edad gestacional de 22 semanas a 28 (con variaciones regionales en la definición) y terminando siete días completos después del nacimiento.

La infección congénita término puede ser utilizado si la infección de transmisión vertical persiste después del parto. Las principales vías de transmisión de las infecciones de transmisión vertical son a través de la placenta (transplacentaria) y a través del aparato reproductor femenino durante el parto.

Transmisión Transplacentarias

Transmisión TransplacentariaEl embrión y el feto tienen poca o ninguna función inmune. Dependen de la función inmune de su madre. Varios agentes patógenos pueden atravesar la placenta y causar una infección (perinatal). A menudo, los microorganismos que producen enfermedades menores en la madre son muy peligrosos para el desarrollo del embrión o feto. Esto puede resultar en aborto espontáneo o importantes trastornos del desarrollo. Para muchas infecciones, el bebé está más en riesgo en etapas particulares de embarazo. Los problemas relacionados con la infección perinatal no siempre son directamente perceptibles.

Transmisión Durante el Parto

Transmisión de Enfermedades durante el partoEl embrión y el feto tienen poca o ninguna función inmune. Dependen de la función inmune de su madre. Varios agentes patógenos pueden atravesar la placenta y causar una infección (perinatal). A menudo, los microorganismos que producen enfermedades menores en la madre son muy peligrosos para el desarrollo del embrión o feto. Esto puede resultar en aborto espontáneo o importantes trastornos del desarrollo. Para muchas infecciones, el bebé está más en riesgo en etapas particulares de embarazo. Los problemas relacionados con la infección perinatal no siempre son directamente perceptibles.

Transmisión vertical del VIH

La transmisión vertical es la principal forma de infección en la infancia. Esta puede ocurrir durante el embarazo, el virus puede atravesar la placenta a partir de la octava semana de gestación, en el momento del parto, la etapa más vulnerable para el niño o durante la lactancia, aunque la vía oral no es efectiva para el ingreso del VIH es posible la infección debido al alto contenido viral de la leche materna y la inmadurez inmunológica del tracto digestivo del bebé.

Todos los recién nacidos hijos de madres seropositivas o enfermas de sida presentan anticuerpos anti-VIH tipo IgG que reciben de la madre a través de la placenta, lo que no implica que el bebé esté infectado. Para saberlo, se debe hacer el diagnóstico mediante un análisis de partículas virales. Estos anticuerpos de procedencia materna se pierden a los 15 – 18 meses de vida.

Recomendaciones para la prevención de transmisión perinatal de VIH

Estadisticas de madres infectadas de VIHLas estadísticas internacionales dicen que de cada 100 madres portadoras que dan a luz sin ninguna medida terapéutica preventiva, naceran alrededor de 33 bebés infectados. Debido a esto, es fundamental la identificación de las mujeres infectadas antes del embarazo o durante el mismo, para poder proporcionarles el mejor tratamiento, tanto a la madre como al niño, y prevenir así la transmisión.

Respecto a los exámenes de laboratorio que sirven de sustento para establecer el diagnóstico, cabe señalar que son aquellos que habitualmente se utilizan para diagnosticar los padecimientos infecciosos.

Sin embargo, para el caso de las infecciones verticales de etiología viral, lo ideal sería el aislamiento de ellos, aunque en la práctica son costosos y de poca utilidad para la toma inmediata de decisiones. Por lo que en el trabajo diario predominan la inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales, la de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta, reacción en cadena de la polimerasa para virus DNA o RNA, inhibición de la aglutinación y ELISA para IgG e IgM, por señalar los más frecuentes.