Clostridium Difficile

La enfermedad infecciosa por Clostridium difficile  es la razón principal de diarrea infecciosa en enfermos hospitalizados. Su repercusión ha acrecentado en los últimos años, siendo inquietante tanto el nivel de repercusión como la rigurosidad de presentación de la evaluación médica para aquellos pacientes con infección.

En el caso del Clostridium Difficile los pacientes podrían ser portadores sin algún síntoma de esta bacteria o exponer desde síntomas como una diarrea leve, e inclusive casos más graves como el desarrollo de colitis pseudomembranosa, problemas de megacolon tóxico, casos de sepsis e incluso llegar al deceso.

Sospecha de Infección por Clostridium Difficile

¿Qué es el Clostridium Difficile?

El Clostridium difficile  es el patógeno culpable de la diarrea adquirida en enfermos hospitalizados. La repercusión de esta bacteria ha ido en ascenso, tanto en enfermos hospitalizados como en la población. Esto se debe a la manifestación de cepas hipervirulentas, pero también al uso en ocasiones excesivo de antibióticos. Es necesario indicar que además hace poco ha habido una mejoría considerable en los métodos diagnósticos utilizados.

El organismo hoy en día nombrado como CD o C. Diff se describió por vez primera en el año de 1930, sin embargo recientemente en 1978 se reconoció como agente causal de la colitis pseudomembranosa, aislada en las evacuaciones de un enfermo tratado con clindamicina.

El C. Diff es una bacteria anaerobia Gram positiva que forma esporas y es contagiada vía fecal-oral, habitualmente cuando entras en contacto con personas con infección sintomática o asintomática.

Distintos factores de virulencia se asocian al desarrollo de la afección. Los que se conocen más son las toxinas A y B, codificadas por los genes tcdA y tcdB, respectivamente. Unidos a dos genes regulatorios (tcdC y tcdD) y un gen porina (tcdE) hacen el locus de patogenicidad cromosómica (PaLoc). Se ha analizado a profundidad la función aparte de las toxinas A y B, pero en específico, todas las cepas toxigénicas de CD producen la toxina B, pero no obligatoriamente la toxina A, sugiriendo estos descubrimientos que la toxina B tomaría un rol influyente en la ICD.

Las toxinas A y B causan inflamación a nivel de intestino grueso, si bien se ha descrito incremento de la repercusión de inflamación por C. Difficile en la mucosa ileal con creación de pseudomembranas en enfermos sometidos a colectomía. Las toxinas originan ascenso de la permeabilidad epitelial, producción de citoquinas, infiltración de neutrófilos, producción de intermediarios reactivos del oxígeno, activación de mastocitos, producción de sustancia P y daño directo a la mucosa intestinal. Uno de los eventos más relevantes adjudicados a las toxinas durante la colitis pseudomembranosa es su capacidad para modificar las uniones intercelulares estrechas de la barrera epitelial. Esta pérdida de integridad del epitelio beneficia la migración de neutrófilos al lumen intestinal, lo que aporta en forma notable a la aparición de pseudomembranas. Estas últimas tienen una aspecto característico de placas adherentes solevantadas blancas amarillentas interpustas con mucosa inflamada que en circunstancias confluyen, formando las clásicas pseudomembranas. Histológicamente, las pseudomembranas corresponden a neutrófilos, fibrina, mucina y restos celulares. Importante relevancia en la fisiopatología de la ICD ha tomado la microbiota intestinal. Está admisiblemente establecido que su indemnidad previene la ICD y su reincidencia, no obstante se ha encontrado que hay metabolitos específicos de la microbiota alterada que podrían promover la ICD. Los antibióticos no nada más reducen la biodiversidad de la microbiota intestinal, también se asocian a reducción de los niveles de ácidos grasos de cadena corta, aminoácidos y sales biliares primarias. Los ácidos grasos de cadena corta ajustan múltiples procesos, añadiendo el crecimiento y diferenciación celular, activación de respuesta inflamatoria y reclutamiento de neutrófilos. Las sales biliares juegan un destacado rol en la regulación de la germinación de esporas de C. Difficile.

            Patogenia de la infección por Clostridium difficile

           Patogenia de la infección por Clostridium difficile

colonscopía
                       Colonoscopía donde se muestran lesiones en colon compatibles con una colitis pseudomebranosa

Tanto los factores de virulencia de C. Difficile como las perturbaciones de la microbiota intestinal y la impericia del hospedero de presentar una eficaz respuesta inmune ante el C. Difficile se asocian con la alta tasa de recurrencia de la ICD.

Epidemiología

Durante los últimos 10 años se han presentado manifestaciones intrahospitalarios severos en Norteamérica y Europa, alcanzando la ICD una repercusión de hasta 92 por 100.000 habitantes. En Estados Unidos la repercusión de diarrea por C. Difficile en enfermos adultos hospitalizados aumentó de 5,5 casos por 10.000 habitantes a 11,2 por 10.000 habitantes en 2005. La tasa de hospitalización por CD incrementó alrededor de 23% por año entre 2000 y 2005, sobresaliendo un ascenso entre las personas mayores de 65 años, con una gravedad cinco veces más alta comparadas a personas entre 45 y 64 años.

Los agentes etiológicos de los brotes en Quebec y en distintos hospitales de Estados Unidos fueron cepas hipervirulentas casi iguales de CD, conocidas como ribotipo 027, NAP1 (North American pulsed-field gel electrophoresis type 1). Esta cepa presenta una variante en el gen represor tcdC , lo que se manifiesta en hiperproducción de toxinas A y B. Estos brotes tuvieron baja respuesta a la terapia estándar, con alta necesidad de colectomías de emergencia por colitis fulminante, alta frecuencia de recurrencia y alta mortalidad. Loo y colaboradores detalló en su estudio hecho en 12 hospitales de Quebec una mortalidad a 30 días aplicado a CD de 6,9 %. Con el reconocimiento de los brotes de CD, se llevaron a cabo medidas de control de la infección, con lo cual la repercusión bajó de 22,5 por cada 1.000 ingresos a 12,4 por cada 1.000 ingresos.

Las infecciones adjudicadas a CD tienen una exorbitante tasa de reincidencia, desde 15–30% después de un primer episodio de diarrea por CD. Después de una primera reincidencia, las tasas de reincidencias llegan a 40% y sobre 60% después de dos o más reincidencias. De estos pacientes, entre un 3–5 % tendrán hasta más de seis reincidencias. Comúnmente estos episodios aparecen dentro de los primeros dos a 21 días posteriores a la interrupción de los antibióticos, con un promedio de seis días.

El principal reservorio de CD incorporan pacientes colonizados o infectados junto con ambientes y superficies contaminadas, ya sea en hospitales o instituciones asociadas con la atención de salud. Se ha asociado la contingencia de colonización por Clostridium Difficile en forma directa con la duración de la hospitalización.

La Sociedad de Salud Epidemiológica de Norteamérica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteamérica (IDSA) aconsejan distinguir para vigilancia epidemiológica los casos de infección por CD como se explica enseguida:

  • Asociada a centros de salud: paciente que desarrolla diarrea 48 horas siguientes al acceso al hospital hasta el alta o dentro de las cuatro semanas siguientes al alta.
  • Comunitaria: infección por Clostridium Difficile que acontece en la comunidad o en las primeras 48 horas de hospitalización, sin hospitalización en un lapso mayor a 12 semanas.
  • Indeterminada: aquellos enfermos con infección por Clostridium Difficile que se desarrolla en la comunidad entre 4 y 12 semanas del alta hospitalaria.

Cuadro clínico

El cuadro clínico de la infección por Clostridium Difficile va desde portadores sin síntomas a una diarrea ligera, colitis o una colitis pseudomembranosa y megacolon tóxico con peligro vital. La ICD se clasifica según su severidad. Esta clasificación es importante ya que proporciona las directrices del tratamiento que se usará.

Clasificación según severidad de la infección por Clostridium difficile.

Leve – moderado Menos de 6 deposiciones al día Leucocitosis < 15000/mm3
Severo  Diarrea abundante (> 6 defecaciones al día) Que desarrolle en el curso de la diarrea:

  • Leucocitosis >15.000/mm3
  • Dolor de abdomen (no abdomen agudo).
  • Hipoalbuminemia (albúmina < 3 gr/dl).
Severo complicado  ICD severa asociada a:

  • Ingreso a unidad de paciente delicado.
  • Hipotensión con o sin DVA.
  • Fiebre > 38,5 °C.
  • Ileo.
  • Compromiso de conciencia.
  • Leucocitosis >35.000/mm3 o < 2.000 /mm3
  • Lactato > 2,2 mmlo/lt.
  • Cualquier prueba de falla de órgano.

La ICD severa y complicada sucede en 3–10% de los pacientes. Aunque la diarrea habitualemente está presente, cuando hay un megacolon tóxico con íleo los pacientes pueden carecer de diarrea e inclusive tener cuadro de constipación, condición que demasiadas veces se asocia a diagnóstico tarde de la ICD. Las complicaciones añaden perforación colónica y peritonitis. La mortalidad relacionada al megacolon tóxico es alta, llegando inclusive al 38%.

Se tiene en cuenta como recurrencia a la infección por Clostridium Difficile que pase dentro de las ocho semanas de comienzo de un episodio primario, tras haber terminado el tratamiento antibiótico apropiado, existiendo un lapso sin síntomas.

Métodos diagnósticos

El diagnóstico de la ICD se hace en función al cuadro clínico y al estudio de defecaciones positivo o menos común, referente a los descubrimientos de la colonoscopía. El tratamiento experimental sin pruebas de diagnóstico es inadecuado si existen pruebas de diagnóstico disponibles. Esta recomendación se basa en que inclusive en un ambiente epidémico, no más de un 30% de los enfermos hospitalizados que tengan diarrea relacionada a antibióticos será secundaria a CD.

El diagnóstico de una ICD en un lapso corto y de manera segura es primordial tanto en el manejo del paciente como en la toma de medidas de aislamiento, acortando el peligro de un brote nosocomial. Sin embargo, las estrategias ideales para entregar resultados apropiados, asequibles y concretos sigue siendo tema de polémica.

Análisis de citotoxicidad en cultivo celular o neutralización de citotoxina

Distingue el efecto citopático inducido por toxina B en muestras de heces fecales en cultivo de fibroblastos, contemplada como un halo particular alrededor de la célula y la neutralización de este efecto con antisueros. Durante demasiado tiempo este método diagnóstico fue estimado el estándar de oro para el diagnóstico de Clostridium Difficile. Publicaciones han expuesto que esta prueba tiene escasa sensibilidad para el descubrimiento de cepas productoras de toxinas, debido al deterioro de la toxina en el tiempo. En comparación con el cultivo toxigénico, el descubrimiento de citotoxicidad celular tiene una sensibilidad de un 67%.

Cultivo toxigénico en defecaciones

Se cultiva la muestra en un medio selectivo en anaerobiosis y luego de apartar las cepas de Clostridium Difficile, se efectúa la detección de la producción de toxinas. Por su gran sensibilidad ha suplido el análisis de citoxicidad como el método de referencia en la mayoría de los estudios, siendo el vigente estándar de oro. El cultivo toxigénico posibilita además estandarizar las cepas de Clostridium Difficile para investigación.

Prueba Rápida de toxina A o toxinas A y B

Es un conveniente método para el diagnóstico de Clostridium Difficile. Las pruebas disponibles comercialmente por parte de Kabla Diagnósticos – detectan las toxinas, A y B.

Pruebas para antígeno común de CD (GDH) por EIA

GDH es un antígeno enzimático producido por CD y en ocasiones otras especies de Clostridium. Es un método de screening sensible, pero no específico de CD en defecaciones. Los kit comerciales de pruebas rápidas de GDH tardan solamente entre 15 y 10 minutos en estar preparados, por lo que se utiliza en bastantes laboratorios. Tiene un elevado valor predictivo negativo, lo que la convierte en útil para diagnóstico rápido, si se combina con otro método que encuentre toxinas.

Algoritmo de dos pasos

Basado en la detección de GDH, que es el paso primordial. Un resultado negativo se considera negativo para el patógeno, pero un resultado positivo requiere de análisis posterior para precisar si la cepa de Clostridium Difficile es toxigénica. La prueba de comprobación ha sido de toxina A y B o cultivo con prueba de citotoxina en cultivo celular como prueba de comprobación. Las guías de la SHEA-IDSA aconsejan el estudio en defecaciones líquidas utilizando primeramente GDH por EIA y comprobación de un resultado positivo, ya sea con análisis de citotoxicidad celular o cultivo toxigénico. Sin embargo, esta acercamiento necesita de varios días para lograr resultados y estos métodos no están disponibles en forma rutinaria en laboratorios clínicos. Otra opción es la comprobación con EIA de toxina A y B, pero la sensibilidad de esta estrategia es menor a la detección mediante amplificación de ácido nucleico.

Detección mediante amplificación de ácido nucleico

Estas pruebas necesitan de 45 minutos a tres horas y varían de complejidad, desde 3 a 13 pasos. Este método es mayor a la detección de toxinas por EIA y al algoritmo de 2 pasos con GDH y posterior toxina por EIA, por consiguiente pese a que no está disponible en todos los centros, es el método diagnóstico que se elige.

Existen dos tipos:

  • Ensayos moleculares por Reacción de la Polimerasa en Cadena (PCR) para detección de toxinas. Distingue el gen tcdB que codifica la toxina B. Se ha expuesto que es el método más sensible y específico para la detección de Clostridium Difficile, siendo hoy en día aconsejado como método diagnóstico. El valor predictivo positivo va de un 80–95% y e incrementa al aumentar la prevalencia, consiguiendo un 95% para una prevalencia ≥ 20%. El valor predictivo negativo es de 96–99%.
  • El 2008 la FDA aceptó el primer kit comercial para PCR en tiempo real para detección de las toxinas de CD. La mayoría de las cepas variantes revelan mutación de los genes tcdA y tcdB. Los kit de PCR disponibles comercialmente encuentran apropiadamente la mayoría de las cepas variantes de CD y están planeados para encontrar una región conservada de tcdB.

Control y precaución de la infección

Los programas de control de infección en los hospitales apoyan a reducir la repercusión de ICD. No es aconsejable la pesquisa de rutina de CD en pacientes hospitalizados sin diarrea y/o tratamiento a portadores sin síntomas de Clostridium Difficile.

La limpieza de manos y las precauciones de barrera, que incluyen guante y pechera, deben llevarse a cabo tanto por el personal de salud como por los visitantes del enfermo con sospecha o infección por Clostridium Difficile. La cautela en el contacto en un enfermo con diarrea por CD se debe permanecer al menos hasta la conclusión de la diarrea. En los enfermos con ICD se aconseja la hospitalización en pieza individual y en caso de ser compartida, que sea con pacientes con ICD documentada. Las esporas de CD son fuertes al calor y al alcohol junto con otros agentes antisépticos, y pueden mantenerse viables en el ambiente hospitalario por semanas. La desinfección de las superficies con potencial de contaminación por CD se debe efectuar cuidadosamente con agentes eficaces contra las esporas como soluciones en base a hipoclorito.

Las estrategias para evitar el desarrollo de la diarrea por CD, incluyen primordialmente la limitación de antibióticos, detección adelantada de enfermos infectados, acatamiento de medidas de control y precaución de ICD y la inmunización activa y pasiva, éstas últimas aún en desarrollo.

Conclusión

La ICD cambió en su epidemiología, sobresaliendo su aparición en pacientes sin factores de contigencia. Es por esto que debe ser tomado en cuenta en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente con diarrea, inclusive en ausencia de los factores de riesgo. Es indispensable la detección temprana, el tratamiento oportuno según las características clínicas del paciente y la implementación de medidas de control de la infección en el hospital o clínica. El uso de otras alternativas como la Fidaxomicina admitirá lograr buenos resultados en el manejo de estos pacientes. Aunque la literatura respalda el TMF en el tratamiento de la ICD recurrente, esta estrategia sólo debe ser indicada posterior al menos de dos episodios de recurrencia severo o tres leves y una vez que otros tratamientos hayan fallado.

 

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